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SÃO PAULO – Clientes de convênios médicos podem recorrer na Justiça, para receberem tratamento que não consta em seu contrato de cobertura, mesmo antes de abril, quando a versão revisada do rol de procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) começará a vigorar. A opinião é da Fundação Procon de São Paulo e do Idec (Instituto Nacional de Defesa do Consumidor).
Segundo o Procon-SP, o procedimento é comum. “No setor de planos de saúde, as áreas mais reclamadas são de reajuste e de negativa de cobertura”, explicou Renata Molina, técnica de defesa do consumidor do órgão. Se houver necessidade, a pessoa procura uma entidade de defesa do consumidor ou, com ajuda de um advogado particular, tenta uma liminar para receber o atendimento.
Necessidade
Renata explicou, contudo, que é preciso haver um caso de necessidade, comprovada pelo médico, para que o cliente tenha esse direito. “Por exemplo, uma cirurgia de videolaparoscopia, que estará inclusa no novo rol, mas ainda não é de cobertura obrigatória dos planos. Se a pessoa precisar do procedimento, pode tentar”, afirmou, lembrando que é necessário fazer uma avaliação do contrato firmado com a seguradora.
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“Mesmo certos atendimentos que não constarão no novo rol podem ser reivindicados. Essa é uma visão de defesa do consumidor, porque, mesmo que exista o rol, ele não contempla todos os procedimentos”, adicionou.
Karina Grou, advogada do Idec, é da mesma opinião. “É preciso haver uma justificativa”, acrescentou, lembrando que não é porque serviços como nutrição e terapia estarão disponíveis a partir de abril que o consumidor poderá recorrer a eles agora, apenas porque deseja.
Por meio de sua assessoria de imprensa, a ANS informou que, caso haja decisão judicial estabelecendo determinada cobertura, ela é acatada. A agência lembrou também que o rol de procedimentos abrange apenas contratos novos, firmados depois da implantação da Lei 9.656, a partir de 1999. Aos antigos, firmados antes da data, vale o que está no contrato.
Referência na cobertura
O rol é a referência de cobertura mínima obrigatória para cada segmentação de planos de saúde (ambulatorial, hospitalar, com ou sem obstetrícia, e plano referência) contratada pelo consumidor. Entre as novidades deste ano, estão a cobertura a atendimentos de terapia ocupacional, fonoaudiologia, nutrição e psicoterapia. Veja as demais:
- Inclusões: cem procedimentos que, de maneira geral, já são cobertos por muitas operadoras; novas tecnologias; ações de outros profissionais, como nutricionistas e psicoterapeutas; aperfeiçoamentos e outras inclusões;
- Exclusões: 126 procedimentos que não são realizados, obsoletos ou não contam com equipamentos ou materiais registrados na Anvisa;
- 1.082 adequações de nomenclatura: adaptações feitas à nomenclatura de uso corrente, definida na tabela CBHPM, da AMB; retirada de referências à lógica de pagamento, convertendo-se todas à lógica da cobertura;
- 81 desmembramentos: procedimentos que passaram a se dividir em subtipos;
- 696 unificações: séries de procedimentos que foram reunidas e itens unificados;
- 1.396 manutenções: procedimentos que não sofreram alterações.
Após a revisão, a versão 2008 do Rol passou a conter 2.894 procedimentos, em vez dos 3.015 da versão vigente. Segundo a Abramge (Associação Brasileira de Medicina de Grupo), a modificação nas regras deixará o preço empregado ao consumidor 10% mais caro. A ANS nega.