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O Supremo Tribunal Federal (STF) decidiu, por maioria de votos, que os planos de saúde só serão obrigados a custear tratamentos fora do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) quando cinco condições forem atendidas ao mesmo tempo.
A decisão mantém o rol como referência principal, mas admite exceções em casos específicos. Na prática, a decisão significa que não basta apenas a prescrição médica para que o plano seja obrigado a autorizar um tratamento. Veja abaixo como funciona.
Quais são as condições?
O paciente terá de demonstrar que o pedido cumpre cinco requisitos simultaneamente. O plano de saúde será obrigado a custear o procedimento apenas se o paciente demonstrar:
- Prescrição médica ou odontológica – o tratamento deve ser indicado formalmente pelo profissional que acompanha o paciente.
- Ausência de negativa da ANS – não pode haver parecer contrário da agência ou pendência de análise de atualização do rol.
- Falta de alternativa terapêutica adequada – é preciso comprovar que as opções já incluídas no rol não são eficazes para o caso específico.
- Comprovação científica – o tratamento deve ter eficácia e segurança atestadas por estudos de alto nível, dentro da medicina baseada em evidências.
- Registro na Anvisa – o medicamento ou tecnologia deve estar autorizado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária.
Caso algum desses pontos não seja atendido, o plano não será obrigado a custear o procedimento, mesmo que haja recomendação médica.
Exceções
Se enquadram nas exceções, por exemplo:
• Medicamentos de alto custo: um paciente com câncer que não responde bem às drogas já disponíveis no rol poderá solicitar ao plano um remédio mais moderno, desde que haja registro na Anvisa e estudos científicos que comprovem eficácia.
• Tratamentos pediátricos: pais de crianças com doenças raras podem pedir terapias específicas, desde que demonstrem que não há opção no rol da ANS e apresentem documentação médica robusta.
• Novas tecnologias: terapias genéticas ou equipamentos inovadores de reabilitação podem ser custeados, mas apenas se cumprirem todos os requisitos técnicos e legais.
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A decisão do STF deve reduzir a insegurança jurídica para as operadoras, mas aumenta a responsabilidade do consumidor. Para ter o tratamento garantido, será necessário reunir relatórios médicos detalhados, estudos científicos que comprovem eficácia e documentos que demonstrem a inexistência de alternativas previstas no rol.
O rol da ANS é atualizado periodicamente e funciona como referência para os tratamentos que os planos são obrigados a custear. O debate sobre sua natureza se intensificou em 2021, quando a agência reforçou o caráter taxativo da lista.
Em reação, o Congresso aprovou uma que amplia a possibilidade de cobertura fora do rol, desde que cumpridos critérios específicos. Agora, com a decisão do STF, esse entendimento foi preservado, mas em uma versão mais restritiva, que busca equilibrar o direito do paciente ao acesso à saúde com a sustentabilidade do sistema suplementar.
O que fazer em caso de negativa
Se o plano de saúde negar a cobertura, o consumidor deve exigir uma resposta por escrito, detalhando os motivos. Esse documento pode ser usado para recorrer à própria ANS ou para ingressar com uma ação judicial.
Advogados especializados na área da saúde recomendam juntar laudos médicos, pareceres científicos e comprovações de que não há alternativa terapêutica no rol.
Com a nova decisão, os planos de saúde têm um respaldo jurídico maior para negar procedimentos que não cumpram os cinco critérios. Para o consumidor, isso aumenta a necessidade de reunir documentação técnica consistente.
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