Negativa de cobertura é principal queixa nos planos de saúde, diz Procon-SP

Qualicorp lidera o ranking de reclamações, seguido do grupo Amil e Unimed

Nara Faria

Publicidade

SÃO PAULO – Um levantamento realizado pelo Procon-SP dos dez planos de saúde mais reclamados entre os atendimentos realizados no primeiro semestre de 2014 revelou que a Qualicorp lidera o ranking, seguido do grupo Amil e Unimed. Juntos, os três representam 75% das reclamações. 

A não cobertura e a negativa de cobertura foram os principais problemas identificados, correspondendo a 61% dos casos. O levantamento apontou ainda outros problemas, como a rescisão, substituição ou alteração de contrato, falta de previsão contratual, problemas assistenciais e de carteirinha. O índice de solução geral mais baixo verificado foi da operadora Santamalia Saúde, que resolveu apenas 58% das reclamações, enquanto a Green Line Sistema de Saúde solucionou 93% das demandas registradas no Procon-SP.

Operadoras mais reclamadas no 1o semestre de 2014

Masterclass

O Poder da Renda Fixa Turbo

Aprenda na prática como aumentar o seu patrimônio com rentabilidade, simplicidade e segurança (e ainda ganhe 02 presentes do InfoMoney)

E-mail inválido!

Ao informar os dados, você concorda com a nossa Política de Privacidade.

Ranking Registros  Índice de soluções
1- Qualicorp** 415 70%
2- Grupo Amil 318 77%
3- Grupo Unimed 201 73%
4 – Grupo Sul America 75 69%
5- Green line Sistema de Saúde 70 93%
6- Grupo Bradesco 37 84%
7- Somel – Sociedade para Medicina Leste 30 83%

8- Santa Amália Saúde
   Grupo Notre Dame Intermédica 

26

58%

85%

9- Prevent Senior 24 79%
10- Centro Transmontano 21 90%

Principais reclamações no 1o semestre de 2014

Principais problemas Registros 

Problemas com cobertura nos contratos de saúde (Não cobertura, negativa, reembolso, etc)

894 (55%)

Rescisão/Substituição/Alteração de contrato de saúde

220 (13,5%)

Reajuste por alteração de faixa etária, reajuste anual, sem previsão contratual

147 (9,0%)

Não cumprimento à oferta – problemas com a rede assistencial

103 (6,3%)

Problemas relativos à emissão/remessa de boletos, carteirinha, etc

99 (6,1%)

* Fonte: Sindec/Fundação Procon-SP

**Qualicorp entrou em contato com o InfoMoney para esclarecer sua questão. Segundo ela, embora ela lidere o ranking, isso se deve ao fato de que muitas coisas cobradas dela na verdade são indevidas. Confira a resposta na integra da empresa: 

Continua depois da publicidade

A Qualicorp esclarece que é uma Administradora de Benefícios, a maior do país, com 1,86 milhão de beneficiários em planos coletivos por adesão, e como tal, por questões regulatórias, não pode exercer atividades exclusivas das Operadoras Privadas de Planos de Saúde, tais como, (I) cobertura de assistência à saúde, (II) rescisão contratual, (III) aplicação de reajustes e (IV) oferecimento de rede médica assistencial; que juntas representam, segundo dados do próprio Procon/SP, 83,8% das reclamações. Portanto, a Qualicorp não é – e nem pode ser, por questões legais, responsável por tais categorias de reclamações citadas. Ao contrário, a Qualicorp, na qualidade de representante de seus clientes, atua sempre em prol da melhoria da relação cliente-operadora, envidando esforços no sentido de atendê-los (nessas demandas frente às Operadoras), sem que haja comprometimento da legalidade e dos direitos reciprocamente contratados entre as partes (cliente-operadora). Nesse sentido, a Qualicorp desconhece os critérios do Procon/SP para a elaboração do referido ranking, que equivocadamente atribui à companhia quatro naturezas de reclamações cujas obrigações de atender não lhe são cabíveis. Destaca ainda que a totalidade das 415 reclamações atribuídas à Qualicorp representam apenas 0,022% do total de seus clientes “adesão”, pelos quais a companhia reforça seu respeito e compromisso na resolução dos casos. A empresa mantém diversos canais de atendimento ao cliente, incluindo atendimento pessoal, telefone e e-mail, além de uma Ouvidoria, que asseguram que as demandas sejam eficientemente atendidas. 

***A Unimed também quis esclarecer que os seus números são referentes à unidade Paulistana. Confira na integra: 

ranking de reclamações realizadas a planos de saúde no 1º semestre de 2014, divulgado nesta terça (16) pela Fundação Procon SP, refere-se a registros dos canais de atendimento do Procon relacionados às operadoras de planos de saúde que atuam especificamente no município de São Paulo. Portanto, os dados divulgados pelo Procon não representam o “Grupo Unimed” como um todo, mas apenas as operadoras atuantes no município de São Paulo.

A Unimed é constituída por um sistema de 352 cooperativas médicas, que estão presentes em 83% do território nacional e que prestam assistência para mais de 20 milhões de beneficiários. A Unimed do Brasil – que representa institucionalmente a maior rede de assistência médica do Brasil – registrou 539 reclamações de beneficiários de planos de saúde do Sistema Unimed no período de julho de 2013 a julho de 2014, o que representa um índice de 0,03 reclamações a cada 1.000 beneficiários.

Sobre as principais reclamações indicadas no município de São Paulo, a Unimed Paulistana informa que cumpre todas as Normativas da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e que respeita as cláusulas contratuais dos diferentes planos que possui (PF, PME, PJ e Adesão). A operadora responde a todos os casos encaminhados pelos órgãos de defesa do consumidor e possui uma ouvidoria própria que atua na resolução dos casos para cumprir os prazos estipulados pela agência reguladora.