Plano de saúde: existe cobertura mínima obrigatória para todos os convênios?

SÃO PAULO – Ao contratar um plano de saúde, o consumidor busca tranquilidade e garantia de que, em uma necessidade, terá a assistência necessária. No entanto, fica a questão: como saber se o plano contratado é o necessário? Existe uma cobertura mínima obrigatória? 

De acordo com a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), a cobertura assistencial é a denominação dada ao conjunto de direitos (tratamentos, serviços, procedimentos médicos, hospitalares e/ou odontológicos) do usuário na contratação de um plano de saúde, seja ele individual ou coletivo. 

Ainda segundo a agência, existem dois tipos de cobertura: a integral do Plano Referência ou a integral por segmento (ambulatorial, hospitalar, hospitalar com obstetrícia ou odontológico). A lei não impede, contudo, a comercialização de planos com coberturas e características superiores às do Plano Referência, como aqueles com diferentes acomodações ou com cobertura para procedimentos não obrigatórios como, por exemplo, as cirurgias estéticas. 

Confira, em detalhes, os dois tipos de cobertura: 

Plano Referência
Constitui o padrão de assistência médico-hospitalar porque agrega a cobertura ambulatorial, hospitalar e obstétrica. A lei estabelece que a operadora de plano de saúde deve oferecer, obrigatoriamente, aos consumidores, o Plano Referência, que garante assistência nesses três segmentos. 

Com relação às coberturas, são aquelas relacionadas ao plano ambulatorial somadas às previstas no plano com cobertura hospitalar com obstetrícia, constantes da legislação e do Rol de Procedimentos Médicos – cobertura mínima obrigatória para todos os planos de saúde contratados a partir da entrada em vigor da Lei nº 9.656/98, os chamados planos novos – que conta hoje com cerca de 3 mil itens. 

Plano por segmento – Ambulatorial
Engloba apenas os atendimentos realizados em consultório (consultas) ou ambulatório (procedimentos ambulatoriais), definidos e listados no Rol de Procedimentos, inclusive exames. O plano com Cobertura Ambulatorial não cobre internação hospitalar. 

Entre as coberturas proporcionadas estão: 

– consultas médicas em número ilimitado, realizadas em ambulatório ou consultório, em todas as especialidades médicas;

– consultas obstétricas para pré-natal, em número ilimitado;

– serviços de apoio diagnóstico e tratamentos realizados em ambulatório ou consultório;

– procedimentos ambulatoriais (inclusive as cirurgias ambulatoriais), mesmo quando realizadas em ambulatórios de hospital, desde que não caracterizem internação;

– procedimentos ambulatoriais que necessitem de anestesia local, sedação ou bloqueio, quando realizados em ambulatório.

Plano por segmento – Hospitalar
Compreende os atendimentos realizados durante a internação hospitalar. Este plano não tem cobertura ambulatorial. 

Entre as coberturas, estão aquelas previstas na legislação e no Rol de Procedimentos Médicos para o segmento hospitalar (sem obstetrícia), incluindo, entre outras: 

– internações em unidades hospitalares, inclusive em UTI / CTI, sem limitação de prazo, valor máximo e quantidade;

– honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação;

– exames de diagnóstico e de controle da evolução da doença;

– fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, sessões de quimioterapia e radioterapia realizadas durante o período de internação;

– toda e qualquer taxa, incluindo os materiais utilizados;

– remoção do paciente, quando comprovadamente necessário, dentro dos limites da cobertura geográfica previstos em contrato;

– cirurgias, mesmo aquelas passíveis de realização em consultório, quando, por imperativo clínico, necessitem ser realizadas durante a internação hospitalar, como, por exemplo, as cirurgias odontológicas buco-maxilo-facial.

Plano por segmento – Hospitalar com Obstetrícia
Engloba os atendimentos realizados durante internação hospitalar e os procedimentos relativos ao pré-natal e à assistência ao parto.  

Entre as coberturas previstas estão, além daquelas referentes ao plano hospitalar: 

– procedimentos relativos ao pré-natal, inclusive consultas obstétricas de pré-natal, bem como exames relacionados, ainda que realizados em ambiente ambulatorial;

– partos;

– coberturas e benefícios para o recém nascido, como atendimento, seja filho natural ou adotivo do consumidor ou de seu dependente, durante os primeiros 30 dias após o parto; inscrição assegurada do recém-nascido no plano, como dependente, isenta do cumprimento de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de 30 dias do nascimento.

Plano por segmento – Odontológico
Inclui apenas procedimentos odontológicos realizados em consultório, incluindo exame clínico, radiologia, prevenção, endodontia, periodontia e cirurgia.