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SÃO PAULO – Preocupados com os altos custos dos tratamentos médicos, muitos consumidores optaram pela compra de um plano de saúde. Após meses pagando o plano e depois de ter cumprido a carência acabam descobrindo que as operadoras se negam a cobrir os gastos de tratamentos muito caros.
De acordo com a advogada do Idec (Instituto de Defesa do Consumidor), Karina Rodrigues, esta postura não é amparada pela atual legislação de planos de saúde que só exclui da cobertura tratamentos considerados estéticos ou próteses não ligadas ao ato cirúrgico, como por exemplo, cadeira de rodas.
Dentre os procedimentos que devem ser cobertos pelos planos de saúde contratados depois de 1999 estão as cirurgias para colocação de marcapasso, próteses de joelho ou cinta gástrica, nos casos de obesidade mórbida. Nos casos de obesidade, por exemplo, são comuns as alegações de que se trata de uma intervenção estética, mas na opinião da advogada do Idec, o paciente deve munir-se de parecer médico, exames e laudos para conseguir ter acesso ao tratamento.
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Doença pré-existente: também tem cobertura
Se você já era portador de uma doença crônica ou pré-existente saiba que a nova legislação de Planos de Saúde com a introdução do agravo e da cobertura parcial temporária nos novos planos de saúde tornou-se mais abrangente. Em ambos os casos o segurado recebe cobertura para os gastos relacionados com a doença antes mesmo de vencido o prazo de carência. Por doença pré-existente entendem-se as doenças que o segurado tinha conhecimento na hora em que assinou o contrato de plano de saúde.
No caso do agravo, as prestações do plano são aumentadas para que o segurado possa ter acesso imediato ao tratamento, enquanto na opção de cobertura parcial os gastos com internação (leitos de alta tecnologia) e exames mais complexos relacionados à doença são cobertos por um período específico mesmo que não tenha cumprido a carência do plano. O grande problema é que a maioria das seguradoras não oferece estes serviços, ou impõem restrições tão grandes que os tornam inacessíveis.
Planos ambulatoriais não dão direito à cobertura
Por outro lado a advogada lembra que se você optou por um plano ambulatorial não tem muito o que fazer, já que este tipo de cobertura não está prevista nestes planos. Os planos inferiores aos de referência, como é o caso dos planos ambulatoriais, são mais baratos, mas em contrapartida limitam o grau de cobertura do segurado.
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Apesar disso, o advogado da Associação dos Direitos Financeiros do Consumidor (Proconsumer), Cristiano Heineck Schmitt, especialista em defesa do consumidor, lembra que a operadora tem obrigação de detalhar nos contratos exatamente o que pode e o que não pode receber cobertura. Schmitt lembra que na dúvida a Justiça deve interpretar o contrato em favor do consumidor, pois é isto que está previsto no Código de defesa do Consumidor (CDC). Desta forma, cláusulas genéricas, como estão excluídos os tratamentos caros, não têm validade perante o CDC e serão consideradas nulas.
Na opinião do advogado da Proconsumer se os planos excluírem a cobertura dos tratamentos mais graves eles deixam de servir o seu propósito, que é exatamente o de segurar o risco do consumidor de ter que arcar com altos custos de internação e exames. Na dúvida a recomendação do advogado é que o consumidor pergunte antes de assinar o contrato. Você não deve ter vergonha de perguntar, pois além de estar pagando pelo serviço é obrigação da operadora informá-lo sobre as coberturas existentes. Caso tenha problemas com a sua operadora a melhor opção é, como sempre, entrar em contato com algum órgão de defesa do consumidor, assim como contratar o auxílio de um advogado.
