Planos de saúde: entenda a polêmica sobre o assunto e o que pode ser feito

SÃO PAULO – Se você faz parte dos mais de 20 milhões de pessoas que têm um contrato antigo de plano de saúde, ou seja, um contrato que não é coberto pela Lei dos Planos de Saúde (Lei 9656), então certamente deve estar bastante confuso sobre como melhor proceder com relação à disputa que se travou entre as entidades de defesa do consumidor, a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e as operadoras de planos de saúde.

No final de agosto do ano passado, uma decisão do STF (Supremo Tribunal Federal) surpreendeu o setor ao decidir que os contratos de planos de saúde que foram assinados antes da entrada em vigor da Lei dos Planos de Saúde (ou seja, antes de 1999), não estariam garantidos pela Lei. Até então, o entendimento do setor era de que essa Lei era retroativa.

Maioria dos segurados foi atingida

Na tentativa de encontrar uma solução para o problema que atingiu entre 60 e 70% das pessoas que contam com planos de saúde no país, a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) propôs um Programa de Incentivo à Adaptação de Contrato dos Planos de Saúde, o PIAC.

Através do PIAC as operadoras de planos de saúde eram obrigadas a apresentar três propostas distintas aos seus usuários: migração, adaptação e ajuste técnico. Caso aceitasse uma destas opções, o segurado passaria a ter seus direitos garantidos pela Lei 9656. Em troca disso, o segurado teria que arcar com um aumento na sua mensalidade.

Contudo, alegando que as operadoras não estavam atendendo a essa exigência, seja porque não apresentavam as 3 alternativas, seja porque estavam praticando aumentos abusivos, algumas entidades de defesa dos consumidores conseguiram liminar suspendendo o PIAC. Na semana passada, essa suspensão foi revertida pelo STJ (Supremo Tribunal de Justiça) o que permite a retomada do Programa.

Segurado tem 3 alternativas

Na visão do diretor-presidente da ANS, Fausto Pereira Santos, o segurado que tiver recebido uma oferta que lhe agradou deve aceitar, mas para tanto é preciso ter certeza absoluta sobre os pros e contras da decisão.

A ANS, juntamente com representantes das entidades de defesa do consumidor, e das operadoras devem se encontrar nesta segunda-feira, dia 16, para discutir o assunto, e possivelmente alterar algumas regras do plano inicialmente proposto, assim como estender o prazo para que o consumidor tome sua decisão. Abaixo discutimos em maior detalhe as opções disponíveis aos segurados:

• Adaptação

  Caberia às operadoras comparar os direitos previstos nos dois contratos, destacando os prós e contras do PAC (Plano de Adesão ao Contrato Adaptado). A adaptação estabelece que os direitos e vantagens já garantidos nos planos antigos serão mantidos, sendo que a eles serão acrescidos os direitos previstos na Lei dos Planos de Saúde.

  Além disso, para as novas coberturas que não eram previstas no contrato antigo será estipulado o prazo de 30 dias de carência para procedimentos gerais e 90 dias para cirurgias e procedimentos de alta complexidade. Mais ainda, a ANS estabeleceu um índice geral de referência de 15%, que deve servir de base para os reajustes médios. O reajuste máximo previsto é de 25% do valor da mensalidade do usuário, sendo que a adoção de percentuais mais elevados deverá ser justificada perante a ANS.

  Migração

  A migração basicamente consiste no cancelamento do contrato antigo e assinatura de um novo devidamente garantido pela Lei dos Planos de Saúde. As vantagens para quem migrar de um plano antigo para um novo residem no fato de que terão ou uma carência reduzida, ou até mesmo a dispensa da mesma.

  A operadora deve conceder um preço inferior ao normalmente cobrado de novos segurados, e novas faixas etárias em cumprimento do Estatuto do Idoso. Em relação às desvantagens está a perda das condições não obrigatórias por Lei que contavam nos contratos antigos, como cirurgia plástica estética, por exemplo.

  Ajuste técnico

  Existem operadoras de planos de saúde que não comercializam planos novos e possuem menos de 10 mil usuários. Neste caso, a ANS permitirá o um ajuste técnico, que incorpora aos contratos antigos os direitos básicos que foram suspensos pela liminar do STF, como: proibição do rompimento unilateral de contrato pela operadora, proibição de qualquer limite às internações, reajuste e revisões de preços submetidos ao controle da ANS e reajuste para consumidores com mais de 60 anos também controlados pela Agência. Cabe ao consumidor decidir se quer, ou não, optar pelo ajuste técnico, lembrando que a escolha significará um acréscimo de 3% quando do seu próximo reajuste de mensalidade.

É preciso lembrar ainda que além destas três opções, o usuário também pode permanecer com o contrato antigo. Porém, neste caso, é preciso ter em mente de que com a decisão do STF não poderá contar com a proteção da Lei dos Planos de Saúde.
A decisão de manter ou não os planos antigos vai depender da realidade do segurado, que deve fazer na ponta do lápis a conta se vale, ou não, a pena mudar de plano.

Inicialmente, estava previsto que os usuários teriam 90 dias para decidirem se aceitavam, ou não, as condições oferecidas pela operadora. O grande problema é que muitas operadoras não apresentaram alternativas para os três casos acima, portanto cabe ao segurado exigir que opções do gênero lhe sejam apresentadas. Caso precise de orientação, ou acredite estar sendo vitima de abuso por parte da operadora é possível entrar em contato com o disque ANS (0800 7019656).

A ANS já informou que diante da suspensão, por cerca de 45 dias, do PIAC, o prazo para os segurados se posicionarem sobre as propostas enviadas pelas operadoras de planos de saúde será estendido.

Outras situações de interesse

O setor de planos de saúde tem sido alvo de outras disputas, a maioria delas relacionada a limites que a ANS tem imposto com relação aos reajustes por faixa etária, exigências com relação a doença preexistentes, etc. Abaixo resumimos em que pé estão algumas destas discussões:

• Estatuto do Idoso

  Os consumidores de planos antigos que optarem pela adaptação, ou migração, dos planos antigos terão direito aos benefícios previstos pelo Estatuto do Idoso: que impede reajuste por faixa etária para usuários com mais de 60 anos. A medida vale a partir de janeiro de 2004.

  Os reajustes pelas diferentes faixas serão diluídos pelas faixas inferiores, tanto que os planos comercializados a partir de janeiro do próximo ano contarão com 10 e não mais 7 faixas etárias. O reajuste na última faixa, que passa a ser de 59 anos ou mais, não poderá exceder em seis vezes o valor da primeira. Como forma de impedir que os reajustes nas faixas mais altas sejam mais elevados, a ANS informou que a variação acumulada nas três últimas faixas não poderá ser superior do que a variação acumulada que for fixada para as sete primeiras.

• Descontos

  O Ministério da Saúde está encaminhando um projeto de lei que fixa descontos a serem concedidos a usuários a partir de 45 anos de idade e que tenham mais de 10 anos de plano. Nos reajustes por faixa etária, estes consumidores terão descontos, cumulativos, de 0,25% por ano para os primeiros 10 anos de planos; 0,50% por ano para os 10 anos seguintes; e 1% ao ano a partir do 21º ano. O desconto máximo está limitado a 25%.

• Doença e lesão preexistente

  Outro projeto de lei a ser encaminhado pelo Ministério da Saúde diz respeito à redução do limite máximo para alegação, por parte da operadora, de doença ou lesão preexistente. O prazo atual é de 24 meses, com a mudança cairia para 12 meses.

  Ao assinar um contrato de plano de saúde, o consumidor deve informar na Declaração de Saúde, se é, ou não, portador de alguma doença. Em caso afirmativo, ele tem alguns procedimentos de alta complexidade e cirúrgicos ligados à doença ou lesão declarada suspensos temporariamente. Atualmente este período é de 24 meses, mas cairá para 18 meses.

• Agravo

  Alvo de muita polêmica, a figura do agravo não existirá mais. Através do pagamento do agravo o segurado consegue antecipar o recebimento de atendimento integral em caso de doença ou lesão preexistente.

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