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As fraudes contra planos de saúde não param de crescer assim como as ações adotadas pelas operadoras para punir a prática criminosa. Nos últimos 5 anos, as empresas abriram mais de 4 mil notícias-crime e ações cíveis contra fraudadores de planos médicos e odontológicos, conforme levantamento da FenaSaúde (Federação Nacional de Saúde Suplementar). Só em 2023, foram 2.042 casos, alta de 66% em relação ao ano anterior.
Vera Valente, diretora-executiva da FenaSaúde, destaca que esse enfrentamento tem se intensificado para garantir a sustentabilidade do setor. “As práticas fraudulentas comprometem a operação dos planos de saúde e causam impactos financeiros expressivos, exigindo esforços contínuos para preservar a integridade e a confiança no setor. Sabemos que a maior parte dos usuários e prestadores são íntegros, e nosso intuito é continuar convocando a sociedade para se aliar a nós no combate às fraudes. Além das ações de comunicação, as operadoras lançam mão de todas as ferramentas e ações necessárias para investigar e coibir essas práticas prejudiciais para todos”, afirma a executiva.
Os dados revelam aumento de 10 vezes no número de notícias-crime e ações cíveis entre 2019 e 2023. Na avaliação da entidade, o problema acentuou-se principalmente a partir da pandemia de Covid-19, impulsionado pela digitalização, sendo os reembolsos uma porta de entrada significativa para essas práticas.
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Quem frauda plano de saúde, além de crime, pode responder a consequências, como o descredenciamento do prestador, passando pela demissão do beneficiário em caso de fraude contra plano corporativo, até a prisão por estelionato ou lavagem de dinheiro.
Importante lembrar o impacto financeiro que as fraudes causam. De acordo com o IESS (Instituto de Estudos da Saúde Suplementar), a partir de pesquisa realizada pela consultoria EY (Ernst & Young), golpes e desperdícios causaram perdas estimadas entre R$ 30 bilhões e R$ 34 bilhões às operadoras de planos de saúde ao longo de 2022.
“Os principais alicerces de qualquer seguro são o mutualismo e a imprevisibilidade. Com os planos de saúde, o prejuízo é ainda maior, porque em muitos dos casos não há um limite estabelecido no valor a ser gasto em um procedimento médico”, diz Rodrigo Rodrigues, CGO da SM Holding, ao lembrar que quando se comete qualquer tipo de fraude, esses dois alicerces desmoronam, trazendo prejuízo para toda cadeia que compõe a operação do mercado de plano de saúde.
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Pena maior
Está em tramitação na Câmara dos Deputados o Projeto de Lei 4559/23, que aumenta em 1/3 a pena prevista para o crime de estelionato quando envolver entidade ou empresa que opere plano de assistência à saúde. O estelionato consiste na prática de golpes em que o criminoso engana a vítima para obter algum tipo de vantagem, na maioria das vezes em dinheiro.
“As operadoras de saúde têm criado mecanismos rigorosos de controle da utilização para identificar e punir as ações de fraude, tem seguido os prazos de atendimento estabelecidos pela ANS [Agência Nacional de Saúde Suplementar] para autorização dos procedimentos para melhor análise das liberações de senhas, entre outros recursos, porém, é importante atuar na origem que é o usuário”, comenta Iolanda Marques, head de benefícios corporativos da Korsa Riscos e Seguros. “As empresas contratantes de plano de saúde também vêm monitorando a utilização de seus funcionários e dependentes, sendo aliados importantes no controle da utilização. Já identificamos demissões em decorrências de fraudes no plano de saúde”, lembra.
Tipos de fraude
As principais modalidades de fraude são:
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• Uso de dados pessoais de terceiros
Os beneficiários podem ser induzidos a fornecer seus dados, como login e senha do aplicativo da operadora, com a promessa de ter ajuda para a realização de reembolso. No entanto, para que o beneficiário ter o direito ao reembolso, é necessário que tenha feito o pagamento prévio dos valores dos serviços de saúde. Com posse dos dados pessoais do beneficiário, terceiros podem ter acesso a informações sigilosas e utilizá-las de forma inadequada, por exemplo, para alterar a conta bancária vinculada ao reembolso ou para solicitar reembolso de procedimentos não realizados.
• Empréstimo de carteirinha
Quando uma pessoa se passa por outra para usar o plano de saúde de um terceiro, está cometendo crime. Assim como aqueles que cedem sua carteirinha para uso. Além das punições previstas em lei para esse tipo de caso, fraudes contra o plano de saúde contratado pela empresa podem ocasionar demissões.
• Fracionamento de recibo
Quando uma única consulta ou procedimento é realizado, mas emite-se mais de um recibo ou nota fiscal, com o objetivo de conseguir um reembolso total mais alto, configura-se uma prática irregular e fraudulenta. O pedido de reembolso deve informar corretamente o procedimento ou a consulta realizada, assim como o valor efetivamente desembolsado, para pagamento com base nas cláusulas contratuais.
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• Informações falsas na contratação do plano
A omissão ou falsificação de dados pessoais como idade, condições pessoais de saúde ou vínculos empregatícios, para contratação de plano de saúde ou obtenção de vantagens contratuais, é fraude.
• Falso estado clínico
A alteração do estado clínico do paciente (classificação da doença no pedido médico) para solicitar procedimentos desnecessários, excessivos ou não cobertos pelos planos de saúde — por exemplo, para fins estéticos —, é fraude, e dependendo do caso, pode colocar a saúde do paciente em risco.
• Golpes virtuais
A criação de sites falsos ou outros recursos para emitir ou alterar boletos de planos de saúde é outro crime que merece atenção. Nesses casos, o dinheiro depositado é desviado para a conta dos fraudadores, afetando diretamente os beneficiários.
