Plano de saúde: qual o procedimento para o reembolso de despesas médicas?

SÃO PAULO – Você só pode recorrer a serviços médicos que não fazem parte da rede credenciada se contratou um seguro saúde que prevê essa cobertura. O seguro permite a livre escolha do segurado, possibilitando que você recorra a um médico ou hospital do seu interesse.

Você paga a conta e depois solicita o reembolso à seguradora. O valor da indenização será de acordo com o limite fixado na tabela da seguradora, que deve obrigatoriamente constar no contrato. Geralmente, o reembolso não cobre todos os gastos efetuados. Essa é uma razão importante para você se informar com a seguradora sobre qual será o valor a ser restituído para um determinado procedimento médico.

Envie a documentação para o endereço fornecido pela seguradora, por meio de correspondência registrada, com aviso de recebimento (AR). Os documentos devem ser originais. A análise de todos os processos de reembolso é feita por um consultor técnico das seguradoras. Quando os valores são muito superiores à média paga, a seguradora costuma encaminhar o processo para uma auditoria interna.

Procedimentos que eventualmente sejam inadequados para tratar de um caso específico de um pacientmédie também serão analisados por médico contratado pela seguradora. Compete a esse médico, fundamentalmente, verificar se o tratamento realizado foi exatamente o mais adequado para o caso específico analisado. É um cuidado que os administradores de seguro saúde adotam, em benefício de toda a coletividade que firma contrato com eles. Para evitar demora da restituição do que você pagou, procure saber quais os documentos exigidos para cada procedimento. Os mais comuns são:

Consultas médicas

Recibo do médico ou nota fiscal, com as seguintes informações:

• nome do beneficiário; 
• data do atendimento; 
• valor cobrado, em números e por extenso;
• nome e endereço completos do médico ou da instituição, no caso de nota fiscal;
•  CPF ou CNPJ do médico ou da instituição; 
• CRM e especialidade do médico; assinatura do médico; 
• e descrição do serviço prestado. E

Exames de laboratório e por imagens
Recibo original ou nota fiscal da empresa que realizou o serviço, informando:

• nome do beneficiário; data do atendimento; 
• valor cobrado (em números e por extenso); 
• CNPJ, nome e endereço completos da clínica ou hospital que realizou os exames; e
•  listagem de cada exame feito com os respectivos valores cobrados. 

Fisioterapia, radioterapia e outras terapias

• Recibo do médico ou nota fiscal da clínica ou hospital, com as seguintes informações: nome do beneficiário; 
• valor cobrado, em números e por extenso; 
• nome e endereço completos da clínica ou hospital que prestou o serviço;
•  CPF ou CNPJ do médico ou da instituição; 
• CRM, Crefito e CRP dos profissionais da área médica; 
• assinatura do profissional; número de sessões de tratamento;
•  e relatório assinado pelo médico responsável, com o CRM, descrevendo o diagnóstico, tempo de existência da doença, tratamento prescrito e estimativa de sessões necessárias. 

Honorários médicos
Referentes às despesas com cirurgião, médicos assistentes, anestesista, instrumentador e, se for o caso, com assistência ao recém-nascido e visitas médicas hospitalares. Recibo do médico ou nota fiscal do hospital ou clínica, informando:

• nome do beneficiário; 
• data do atendimento; 
• valor cobrado (em números e por extenso); 
• assinatura do profissional da área médica; CRM e especialidade do médico; 
• CPF ou CNPJ do profissional ou do hospital ou clínica onde foi feito o atendimento. As notas fiscais que englobam os honorários de toda a equipe cirúrgica devem relacionar nome, CRM e atuação de cada integrante na cirurgia, além dos valores cobrados por cada profissional; 
• nome e endereço completos do profissional e da clínica ou hospital; relatório médico informando diagnóstico, tratamento realizado, período de internação, número de visitas médicas, período de internação; 
• e tempo de existência da doença; e cópia de laudos dos exames anatomopatológicos ou polissonografia. 

Despesas hospitalares
Nota fiscal contendo:

• CNPJ; 
• nome e endereço completos do hospital ou clínica; 
• período de internação ou data do atendimento; 
• discriminação das despesas hospitalares e serviços complementares, com valores e quantidades individuais;
•  descrição dos materiais e medicamentos utilizados, acompanhada dos custos; 
• e relatório médico com diagnóstico, tratamento prescrito e tempo de existência da doença, se for o caso. 

Serviço de ambulância
Nota fiscal ou recibo da empresa que prestou o serviço, informando:

• nome do beneficiário; valor cobrado, em números e por extenso; 
• nome, CNPJ e endereço completos da empresa; 
• total de quilômetros rodados; 
• assinatura do profissional; 
• hospital ou endereço de origem e hospital de destino; 
• tipo de ambulância (simples ou equipada com UTI); 
• e relatório assinado pelo médico responsável, com o CRM, descrevendo o diagnóstico, justificando a necessidade de remoção. Você só pode recorrer a serviços médicos que não fazem parte da rede credenciada se contratou um seguro saúde que prevê essa cobertura.