Plano de saúde pode definir limite de cobertura

SÃO PAULO – Ao contrário do que muitos consumidores pensam, limitar a cobertura do plano de saúde é legal de forma que o consumidor deve ficar atento para não acabar sofrendo sérios prejuízos posteriormente. O Código de Defesa do Consumidor (CDC) exige apenas clareza e destaque nos contratos, e não impede que a seguradora defina limite de cobertura.

Advogado lesado entrou com ação na Justiça

Pelo menos foi o que aconteceu com um advogado que precisou de um tratamento médico intenso, e caro, mas que não teve todas as despesas cobertas pelo seu plano de saúde. De acordo com o seu advogado, o plano chegou a cobrir todas as despesas durante os cinco primeiros dias de internação, após este período, quando o custo ultrapassaria o limite anual por segurado, a cobertura então foi suspensa.

Sentindo-se lesado com a suspensão da cobertura e correndo risco de morte, sem condições de sequer ser transferido para um outro hospital, o advogado então procurou a Justiça exigindo que o plano continuasse cobrindo suas despesas até o momento de sua alta do hospital. O advogado pleiteou ainda que assistência judiciária gratuita e a não suspensão do contrato por conta da ação judicial.

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Contrato não depende apenas de interpretação

Por sua vez, a seguradora Notre Dame alegou que a cláusula contratual previa uma cobertura anual de até R$ 61.264,70, contudo, as despesas do advogado já somavam quase R$ 268 mil. Contestando a ação movida na Justiça, a seguradora se manteve firme ao confirmar que a cláusula contratual era totalmente lícita.

Por fim, a ação movida pelo advogado foi julgada improcedente pela 38ª Vara Cível do Foro Central da Capital (SP). Ele apelou para o Tribunal de Justiça de São Paulo, mas acabou tendo seu pedido rejeitado novamente. Na visão do ministro Ari Pargendler o caso em questão não depende apenas de interpretação do contrato, e sim do conhecimento da cláusula, que limita a cobertura do plano fazendo com que internação não tenha prazo ilimitado.