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Os contratos coletivos e empresariais de planos de saúde não seguem o mesmo índice de reajuste da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) dos planos individuais e familiares, anunciado na segunda-feira (12) em 9,63%. O percentual é o teto válido para o período entre maio de 2023 e abril de 2024 para os contratos de quase 8 milhões de beneficiários, o que representa aproximadamente 16% dos 50,6 milhões de consumidores de planos de assistência médica no Brasil.
A preocupação agora é com o índice que será aplicado nos contratos coletivos e empresariais. De acordo com Rafael Robba, advogado especialista em direito à saúde do escritório Vilhena Silva Advogados, o percentual anunciado pela ANS preocupa não apenas quem tem planos individuais e familiares, mas também aqueles que possuem contratos de planos coletivos, tanto empresariais como por adesão.
“Nesses contratos de planos de saúde, os valores não são calculados pela autarquia. Eles ficam livres para serem definidos pelas próprias empresas de saúde. Historicamente, superam os índices definidos pela ANS”, comenta o especialista.
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Com o resultado financeiro negativo das operadoras em 2022, há ainda mais pressão para o reajuste destes contratos. As operadoras alegam que o cenário para o setor é crítico e que deve ter impacto direto no reajuste deste ano. De acordo com dados do balanço divulgado em maio pela ANS, os planos de saúde registraram, no 4º trimestre de 2022, o pior desempenho econômico-financeiro desde o início da série histórica que monitora o segmento, em 2001.
O lucro líquido do setor despencou de R$ 3,8 bilhões para R$ 2,5 milhões no ano passado e o prejuízo operacional atingiu a marca de R$ 11,5 bilhões.
“As empresas estão dizendo que estão à beira do colapso e precisam aumentar os valores dos serviços, mas não há respaldo em dado oficial. É um recorte de um ano que eles usam para justificar os aumentos elevados que eles fazem todos os anos”, diz Ana Carolina Navarrete, coordenadora do programa de saúde do Idec (Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor).
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“Em 2020, houve uma economia histórica nos planos de saúde, que só foi repassada para planos individuais e não houve desconto planos coletivos”, lembra Navarrete. “A gente espera bom senso das operadoras, que fizeram reserva e que esta seja utilizada agora”, complementa a representante dos consumidores.
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Reequilíbrio
“Precisamos reequilibrar contas. Foram mais de 50 tecnologias incorporadas nos últimos 12 meses. Isso coloca mais pressão no nosso sistema. Todas elas a custos de milhões, sendo que um único tratamento está na casa de R$ 9 milhões pela tabela da Anvisa [Agência Nacional de Vigilância Sanitária]”, exemplifica Marcos Novais, representante da Abramge.
Para a FenaSaúde (Federação Nacional de Saúde Suplementar), o cenário tende a se agravar com a Lei 14.454/2022, promulgada em setembro de 2022, que alterou o caráter taxativo do rol, criando condicionantes para coberturas.
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“Trata-se de alteração crítica pois interfere diretamente no funcionamento de um setor que opera com base no mutualismo e na adequada precificação dos riscos”, pontua a diretora-executiva da entidade, Vera Valente.
Para Novais, faltam diretrizes para o setor seguir. “É importante ter diretrizes. Hoje, não há limite, por exemplo, para terapias. Se forem pedidas 40 horas de terapia por semana, como já observamos, ou 180 horas por semana, temos que cumprir porque é obrigatório. O nível de utilização também está alto. Tudo isso criou um cenário difícil e uma despesa elevada. O índice de reajuste reflete tudo isso”, considera o representante da Abramge.
Segundo a FenaSaúde, a relação entre receitas e despesas do setor passa por um grande desequilíbrio. Entre 2021 e 2022, as receitas tiveram variação positiva de 5,6%, enquanto que as despesas das operadoras aumentaram na ordem de 11,1%.
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“Precisamos buscar soluções que visem o uso racional dos recursos dos planos de saúde e promovam a eficiência operacional da saúde suplementar. E isso só será possível a partir da soma de esforços de todos os agentes da cadeia de serviços em saúde, como as operadoras, os prestadores de serviço e os fornecedores, com o apoio da própria sociedade, que é a principal beneficiada por um sistema que ajuda a desafogar o sistema público de saúde, oferecendo assistência médica a 50,4 milhões de pessoas”, diz a diretora-executiva da FenaSaúde.
Peso das fraudes
O representante da Abramge destaca ainda que as fraudes contra os planos de saúde também contribuem para o aumento dos valores da prestação do serviço. A estimativa é de que as fraudes comprovadas encareceram o custo do plano de saúde entre 5% e 10%.
Citando dados do IESS (Instituto de Estudos de Saúde Suplementar), a FenaSaúde, que representa os grandes grupos de operadoras de planos de saúde do país, diz que a estimativa é de que o mercado tenha impacto de R$ 28 bilhões com fraudes e desperdícios anualmente.
Recentemente foi formalizado ao Ministério Público de São Paulo uma notícia-crime para apurar fraudes contra operadoras associadas à entidade, onde foram apresentadas notas fiscais fraudulentas para pedidos de reembolso que atingiram, aproximadamente, R$ 40 milhões.
Ana Carolina, no entanto, reforça que a preocupação com fraudes deve ser da operadora e não do consumidor. “Não cabe ao consumidor fazer o ônus da gestão porque isso é trabalho da operadora. Vemos campanhas dizendo que o consumidor deve ficar atento para detectar o que está errado, mas não é ele o responsável por fazer a gestão. A ANS tem que olhar e fiscalizar o que faz também a rede prestadora”, enfatiza.
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Contratos coletivos
Ana Carolina afirma que o consumidor deve questionar a operadora sobre o aumento e verificar se o percentual aplicado pela empresa faz sentido. Os contratos individuais e familiares seguem reajuste definido pela ANS. No entanto, os contratos coletivos não seguem essas regras, o que causa ainda mais insegurança para esses consumidores.
“Como a maioria dos contratos coletivos reajusta seus planos com base na sinistralidade e ela, como índice, é pouco clara [cada empresa define de uma forma diferente] permite uma ampla liberdade para a operadora, no limite, fazer alteração unilateral do preço, prática vedada pelo Código de Defesa do Consumidor. O ideal seria que as cláusulas de reajuste fossem padronizadas”, considera Ana Carolina.
Ela conta que em março, o Idec pediu uma reunião formal com a diretoria da ANS para apresentar uma proposta de regulação de planos coletivos que conta com o apoio de várias organizações de defesa do consumidor. O Idec quer que os reajustes dos planos coletivos sejam regulados à semelhança dos planos individuais.
Enquanto isso não ocorre, veja 5 dicas sobre como questionar a operadora em relação ao reajuste.
- pergunte para a operadora a justificativa do aumento;
- se foi aumento de sinistralidade, é possível confirmar na ANS se o índice estava alto no período;
- se a informação bate, verifique se vale a pena ficar no plano de saúde ou optar pela portabilidade levando consigo a carência;
- veja se compensa fazer um downgrade ou migração para planos mais baratos;
- aumento do serviço não esclarecido pode ser questionado na justiça.
“Em pesquisa realizada em 2017, o idec identificou que em 75% das ações contra reajuste abusivo em planos de saúde coletivos o Judiciário dava a vitória ao consumidor. Grande parte destas decisões se baseou na falta de transparência das operadoras, seja na elaboração de cláusulas contratuais claras de reajuste, seja na comprovação da necessidade do aumento perante o próprio Poder Judiciário”, conta Ana Carolina.
“As chances de vitória nesses casos foram maiores porque uma boa parte das operadoras preferia perder o processo do que juntar as provas do aumento, um sinal claro de falta de transparência”, complementa.
O que diz a ANS?
Procurada, a ANS informou, por meio da sua assessoria de imprensa, que o lucro ou prejuízo das operadoras não interfere no percentual de reajuste dos planos individuais ou familiares.
“O índice de reajuste dos planos individuais ou familiares é determinado pela Agência e combina a variação das despesas assistenciais com o Índice de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA) descontado o subitem plano de saúde. O cálculo é baseado na diferença das despesas assistenciais por beneficiário dos planos de saúde individuais de um ano para o outro. Dessa forma, o índice de 2023 resulta da variação das despesas assistenciais ocorridas em 2022 em comparação com as despesas assistenciais de 2021.”
O valor final do plano de saúde é impactado por fatores como a inflação, o aumento ou queda da frequência de uso do plano de saúde (sinistralidade) e os custos dos serviços médicos e dos insumos, como produtos e equipamentos médicos.
“Vale esclarecer que a sinistralidade do setor mostrou uma tendência de aceleração desde o último trimestre de 2021, vindo, no entanto, a arrefecer já no último trimestre de 2022. Sinistralidade é um indicador que captura a razão entre as receitas de contraprestação [mensalidades] e as despesas assistenciais“, diz a nota.
A Agência complementa ainda que as variações na sinistralidade são resultado de mudanças no comportamento das receitas ou das despesas. “A aceleração da sinistralidade apontada foi decorrente do efeito da redução das receitas ocasionada pelo reajuste negativo no individual e seu poder atrativo sobre o reajuste dos coletivos, que não foram negativos, mas muito baixos. A metodologia de cálculo dos reajustes individuais não é afetada de maneira direta pelo aumento da sinistralidade. Já os reajustes nos contratos coletivos costumam ter como referência o indicador de sinistralidade”, finaliza a ANS.
