Juiz de SP manda Amil pagar remédio de R$ 10,6 milhões para bebê com doença rara

A Justiça paulista determinou que a operadora de saúde Amil pague R$ 10,6 milhões, valor aproximado do custo de um medicamento usado para o tratamento de um bebê diagnosticado com atrofia muscular espinhal (AME). A sentença foi proferida pelo juiz Guilherme Ferfoglia Gomes Dias, da 25ª Vara Cível de São Paulo.

Relatório médico anexado ao processo declara que a doença só é controlada com o uso do medicamento Onasemnogeno Abeparvoveque (Zolgensma), um dos mais caros do mundo. A doença, rara e progressiva, pode ser fatal sem o remédio.

Sem sucesso nas solicitações feitas à operadora, os pais da criança disseram que precisaram recorrer à Justiça. “O cliente nos procurou porque a Amil estava criando embaraços, não dizia nem sim nem não para a medicação, enrolando os pais que estavam preocupados com o tratamento do filho”, diz o advogado Leo Rosembaum, que representou a família no processo.

Nos autos do processo, a operadora alegou que o fornecimento do medicamento geraria “grave desiquilíbrio contratual, com seu fundo mútuo garantidor dos pagamentos das despesas médicas ameaçado, tendo o SUS (Sistema Único de Saúde) a obrigação do fornecimento do medicamento”, diz a Amil na ação.

O juiz Guilherme Gomes Dias não acatou a argumentação e condenou a Amil a fornecer o medicamento, decisão que confirmou uma liminar que já havia sido deferida anteriormente na Justiça paulista, mas pela juíza Leila Ponte.

Por meio de sua assessoria de imprensa, a Amil confirmou que o medicamento foi fornecido ao bebê em 2 de maio de 2023, “em cumprimento à liminar deferida para custeio do Zolgensma, decisão confirmada em sentença de 27 de junho de 2023”.

Mesmo tendo fornecido o medicamento, a Amil poderá recorrer da decisão nas instâncias superiores da Justiça.

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Rol da ANS

É importante destacar que, em fevereiro deste ano, a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) incluiu o Zolgensma ao seu rol de procedimentos para tratamento de pacientes pediátricos com AME tipo I de até 6 meses de idade que estejam fora de ventilação mecânica invasiva acima de 16 horas por dia.

À época, escreveu a ANS: “O Zolgensma é a primeira terapia avançada a integrar a lista de coberturas obrigatórias pelas operadoras de planos de saúde”.

O que diz o setor

Apesar de não comentar casos específicos, a Abramge (Associação Brasileira de Planos de Saúde) ressalta, por meio de nota, a importância de se observar as diretrizes de uso no fornecimento do Zolgensma, cuja indicação é para pacientes pediátricos com até 6 meses de idade, com AME tipo I, que estejam fora de ventilação mecânica invasiva acima de 16 horas por dia.

“É importante jogar luz na falta de isonomia do tratamento concedido pelo fabricante do Zolgensma aos sistemas de saúde público e privado. A disparidade no valor das doses é gritante”, acentua trecho da nota.

De acordo com a entidade, o preço proposto pela indústria farmacêutica para a incorporação da droga no SUS é de R$ 5,7 milhões por paciente, parcelados em cinco anos. “Também foi firmado acordo de compartilhamento de risco, que modula os pagamentos conforme os resultados alcançados. Para o sistema público, é previsto o fornecimento de 40 doses sem custo adicional.”

“O valor de R$ 5,7 milhões por paciente por si só já é absurdamente alto. Porém, para os beneficiários de planos de saúde, o custo do Zolgensma é quase o dobro, superando o valor de R$ 10 milhões por ampola, sem as mesmas condições de contratação firmadas com o SUS.”

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Segundo o advogado Leo Rosembaum, o consumidor de plano de saúde que passar por situação semelhante pode seguir os seguintes passos:

• ter pedido médico dando o diagnóstico e mostrando qual é o tratamento
• pedir a autorização no plano de saúde e anotar o número de protocolo
• uma vez que o procedimento não é liberado no prazo, o segurado tem direito de pedir liminar na Justiça

“As decisões judiciais envolvendo liminares para procedimentos de saúde costumam ser muito rápidas”, destaca. “A ANS disponibiliza em seu site um canal para fazer reclamações. As operadoras são intimadas para responder a queixa e se o problema prosperar, a ANS multa o plano”, comenta o advogado.

Confira prazos para procedimentos:

Fonte: ANS