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O Superior Tribunal de Justiça (STJ) reafirmou, em votação no início desta semana, a obrigação de uma operadora de planos de saúde a aceitar como dependente um recém-nascido, filho de dependente e neto do titular, sempre que houver “requerimento administrativo”, ou seja, um pedido formal que pode ser feito a uma empresa (como a operadora do plano de saúde) para resolver um problema antes do ingresso no Judiciário.
Para os ministros que participaram da votação, a operadora deve, ainda, custear o tratamento médico do recém-nascido mesmo quando ultrapassado o 30º dia de seu nascimento – ou seja, a partir dos 30 dias após o parto. Contudo, a operadora também pode iniciar a cobrança das mensalidades correspondentes à faixa etária da criança, que passa a ser considerado como novo beneficiário.
A ação movida pelos pais do recém-nascido solicitou legalmente à operadora:
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- o custeio das despesas médico-hospitalares (UTI neonatal) até a alta hospitalar, tendo em vista o nascimento prematuro da criança, com necessidade de internação por prazo indeterminado;
- a inscrição do recém-nascido (como dependente) no plano de saúde de titularidade do avô da criança.
O primeiro julgamento do caso, realizado na primeira instância, acatou parcialmente os pedidos, condenando a operadora a inscrever o recém-nascido no plano e a custear todo o atendimento necessário até a alta definitiva, sem qualquer cobrança em relação à internação ou às demais despesas médico-hospitalares. A sentença foi mantida pelo Tribunal de Justiça de São Paulo.
Ao STJ, a operadora alegou que cumpriu com a obrigação de cobertura das despesas assistenciais do recém-nascido conforme exige a legislação, ou seja, até o 30º dia após o nascimento. A empresa responsável pelo plano de saúde alegou ainda não ser obrigada a manter o custeio de tratamento até a alta médica do bebê, considerando que a criança não era titular nem dependente. A operadora argumentou ainda que somente os filhos naturais e adotivos do titular podem ser inscritos no plano de saúde, não havendo previsão contratual de inclusão de neto como dependente ou como agregado.
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Lei possibilita inscrição ao usar o termo “consumidor”
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De acordo com o relator do recurso, ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, é dever da operadora custear o tratamento assistencial do recém-nascido (sendo filho natural ou adotivo do consumidor), ou de seu dependente, durante os primeiros 30 dias após o parto, conforme consta na lei nº 9.656/1998, que trata das regras sobre planos e seguros privados de assistência à saúde.
O magistrado acrescentou que a lei também assegura a inscrição do bebê com isenção do período de carência, desde que ocorra no prazo máximo de 30 dias do nascimento.
Cueva cita ainda na decisão uma norma da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). “Como a lei emprega o termo ‘consumidor’, possibilita a inscrição não só do neonato filho do titular, mas também de seu neto, no plano de saúde, na condição de dependente e não de agregado”, esclareceu.
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O relator também ressaltou que, independentemente da inscrição do recém-nascido no plano de saúde, o bebê possui proteção assistencial nos primeiros 30 dias depois do parto, sendo considerado, nesse período, um “usuário por equiparação”, ou seja, aquele que não participa diretamente da relação, mas sofre a consequência da situação.
Por isso, segundo o ministro relator, o término desse prazo não pode interromper o tratamento médico-hospitalar, devendo haver a extensão do prazo legal até a alta médica do recém-nascido.
“O usuário por equiparação (recém-nascido sem inscrição no plano de saúde) não pode ficar ao desamparo enquanto perdurar sua terapia, sendo sua situação análoga à do beneficiário sob tratamento médico, cujo plano coletivo foi extinto. Em ambas as hipóteses deve haver o custeio temporário, pela operadora, das despesas assistenciais até a alta médica, em observância aos princípios da boa-fé, da função social do contrato, da segurança jurídica e da dignidade da pessoa humana”, concluiu.
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Por outro lado, o ministro aceitou parcialmente o recurso especial da operadora para determinar o recolhimento de valores de mensalidades do novo dependente a partir do 30º dia de nascimento.
Os nomes dos envolvidos, bem como da operadora de planos de saúde, não foram divulgados porque o processo corre em segredo de justiça. Ainda cabe recurso das partes envolvidas ao Supremo Tribunal Federal (STF).
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