Entenda as mudanças nos planos de saúde em 2004

SÃO PAULO – O ministro da Saúde, Humberto Costa, juntamente com o presidente da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), Januário Montone, anunciou na última terça-feira, dia 23 de dezembro, uma série de mudanças nos contratos de planos de saúde a partir do próximo ano. Como era de se esperar de qualquer mudança que afeta um número considerável de usuários, muitas dúvidas surgiram, de forma que vamos explicar neste artigo de uma forma mais detalhada o que significam estas mudanças e como elas acontecerão.

Contratos antigos, assinados antes da lei 9.656 de 1998

Os usuários que possuem contratos antigos, isto é, aqueles assinados antes da nova lei datada de 31 de dezembro de 1998, perderam alguns de seus direitos quando em decisão liminar o Supremo Tribunal Federal (STF) considerou o artigo 35 E da Lei 9.656 inconstitucional. Este artigo estendia alguns direitos garantidos nos contratos novos aos contratos antigos. Com isto, passou a valer apenas o que está escrito nos contratos antigos, que diferem muito uns dos outros e cobrem apenas os tratamentos médicos e doenças que estiverem constando dos contratos. Nos planos novos, os tratamentos médicos cobrem todas as doenças listadas no Código Internacional de Doenças (CID), da Organização Mundial da Saúde.

Sendo assim, como os usuários dos planos antigos acabaram perdendo seus direitos que tornavam seus planos tão vantajosos quanto os planos novos – o reajuste era fixado pela ANS, assim como as revisões de preços, o contrato não podia ser rompido unilateralmente, não havia limites para internações, etc – foram definidas três alternativas a eles: a adaptação, migração ou ajuste técnico dos planos antigos aos novos, todos serão oferecidos pela operadora do usuário.

Adaptação

De acordo com a ANS, as operadoras, ao apresentarem a seus usuários o PAC (Plano de Adesão ao Contrato Adaptado) terão que fazer uma comparação entre os direitos previstos nos dois contratos, destacando os prós e contras da mudança. Caso optem pela adaptação do contrato, serão somados os direitos da Lei dos Planos de Saúde aos direitos estabelecidos pelos contratos antigos, sem alteração alguma dos direitos e vantagens que constam nos contratos antigos.

Nestes planos só haverá carências para procedimentos que os consumidores não tinham direito nos contratos antigos e que agora terão acesso com a adaptação, sendo 30 dias para procedimentos gerais e 90 dias para cirurgias e procedimentos de alta complexidade. Convém destacar que a adaptação não sai de graça.

A ANS definiu um índice geral de referência de 15% como um limitador dos índices que serão propostos pelas operadoras, sendo que a média dos reajustes não poderá ser superior a este percentual. O índice de reajuste está limitado a 25% do valor da mensalidade do usuário. Para percentuais maiores, a operadora deve comprovar o caso especial à ANS. Os usuários terão um prazo de 60 dias para dizerem se aceitam ou não a proposta de sua operadora. É possível obter orientações junto a setores especializados em atendimento à saúde em sindicatos, órgãos de defesa ao consumidor, disque ANS (0800 7019656), além da ajuda de parentes e amigos.

Migração

A migração basicamente consiste no cancelamento do contrato antigo e assinatura de um novo devidamente garantido pela Lei dos Planos de Saúde. As vantagens para quem migrar de um plano antigo para um novo residem no fato de que terão ou uma carência reduzida ou até mesmo a dispensa da mesma, além do preço inferior ao normalmente cobrado pela operadora e novas faixas etárias em cumprimento do Estatuto do Idoso. Em relação às desvantagens está a perda das condições não obrigatórias por Lei que contavam nos contratos antigos, como cirurgia plástica estética, por exemplo.

Ajuste técnico

Existem operadoras de planos de saúde que não comercializam planos novos e possuem menos de 10 mil usuários. Neste caso, a ANS permitirá o que chama de ajuste técnico, o que significa incorporar aos contratos antigos os quatro direitos básicos que foram suspensos pela liminar do STF, como: proibição do rompimento unilateral de contrato pela operadora, proibição de qualquer limite às internações, reajuste e revisões de preços submetidos ao controle da ANS e reajuste para consumidores com mais de 60 anos também controlados pela Agência. Cabe ao consumidor decidir se quer, ou não, optar pelo ajuste técnico, lembrando que a escolha significará um acréscimo de 3% quando do seu próximo reajuste de mensalidade.

É preciso lembrar ainda que além das três opções, há ainda a escolha do usuário em permanecer ou não com seu contrato antigo. Para tanto, terá que estar ciente de que não contará com muitos dos direitos garantidos pela Lei dos Planos de Saúde, isto é, dependendo do caso poderá sair em desvantagem. Isto porque não é possível afirmar qual a melhor opção ao usuário, pois cada alternativa contempla um determinado caso, o que explica a importância de se estudar cada proposta com bastante atenção. Uma coisa é certa, nenhuma mudança será imposta aos usuários, sendo que caberá a cada um acatar, ou não, as propostas.

Estatuto do Idoso

Os consumidores de planos antigos que optarem pela adaptação ou migração dos planos antigos aos planos novos terão direito ao que estabelece o Estatuto do Idoso: nenhum usuário com mais de 60 anos de idade pode ter a sua mensalidade reajustada por faixa etária. A medida vale a partir de janeiro de 2004.
Os reajustes pelas diferentes faixas serão diluídos pelas faixas inferiores, tanto que os planos comercializados a partir de janeiro do próximo ano contarão com 10 e não mais 7 faixas etárias. O reajuste na última faixa, que passa a ser de 59 anos ou mais, não poderá exceder em seis vezes o valor da primeira. Como forma de impedir que os reajustes nas faixas mais altas sejam mais elevados, a ANS informou que a variação acumulada nas três últimas faixas não poderá ser superior do que a variação acumulada que for fixada para as sete primeiras.

Descontos

O Ministério da Saúde está encaminhando um projeto de lei que fixa descontos a serem concedidos a usuários a partir de 45 anos de idade e que tenham mais de 10 anos de plano. Nos reajustes por faixa etária, estes consumidores terão descontos, cumulativos, de 0,25% por ano para os primeiros 10 anos de planos; 0,50% por ano para os 10 anos seguintes; e 1% ao ano a partir do 21º ano. O desconto máximo está limitado a 25%.

Doença e lesão preexistente

Outro projeto de lei a ser encaminhado pelo Ministério da Saúde diz respeito à redução do limite máximo para alegação, por parte da operadora, de doença ou lesão preexistente. O prazo atual é de 24 meses, com a mudança cairia para 12 meses. Ao assinar um contrato de plano de saúde, o consumidor deve informar na Declaração de Saúde, se é, ou não, portador de alguma doença. Em caso afirmativo, ele tem alguns procedimentos de alta complexidade e cirúrgicos ligados à doença ou lesão declarada suspensos temporariamente. Atualmente este período é de 24 meses, mas cairá para 18 meses.

Agravo

A figura do agravo não existirá mais, alvo de muita polêmica. O agravo nada mais é do que uma mensalidade paga pelo consumidor para antecipar seu atendimento integral à saúde no caso em que existe a doença ou lesão preexistente, isto é, para ter atendimento integral nos procedimentos associados à sua doença. Por fim, a Declaração de Saúde será padronizada para garantir maior proteção aos direitos dos consumidores, cujo conteúdo obrigatório já foi regulamentado pela ANS.

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