Avanço da pandemia

Brasileiros no exterior tomam vacinas extras e de fabricantes diferentes contra a Covid: o que já se sabe sobre os riscos?

Estudos reunidos pelo InfoMoney mostram que misturas podem melhorar a imunidade, mas ainda há preocupações com efeitos adversos da prática

(Divulgação/Unsplash)

SÃO PAULO – Marcelo Brianza, sales trader de um grande banco, tirou férias e foi para a Croácia neste mês de setembro. Já vacinado com as duas doses da Coronavac desde agosto, ao chegar descobriu que o país está vacinando estrangeiros de forma gratuita e decidiu tomar a dose única da Janssen.

“Eu tomei por precaução. Vi a vantagem de me proteger ainda mais. Minha família toda, que viajou comigo, tomou essa terceira dose. A exceção foi a minha mãe, que só tinha tomado AstraZeneca em junho, deixou de tomar a segunda dose e recebeu a dose única da Janssen”, diz o brasileiro.

O psiquiatra Jacques Stifelman também está no grupo que tomou doses extras no exterior. Em maio, depois de fazer uma quarentena, foi aos EUA com a esposa e suas filhas para visitar seu irmão e aproveitou para tomar duas doses da Pfizer, mesmo já vacinado com duas doses da Coronavac.

“Para mim foi um complemento. Eu tive dúvidas se poderia ou deveria receber as duas outras doses, mas resolvi tomar depois de uma conversa com um infectologista. Ele disse que a mistura de doses poderia estimular a imunidade, mas que ainda não tinham muitos estudos sobre isso. Arrisquei e decidi tomar”, diz

Além de casos espontâneos como os citados acima, alguns brasileiros vêm tomando doses extras de fabricantes diferentes no exterior por falta de comprovação da vacina.

(Reprodução/PlayStore)

É o caso de Marcos Rosa, estudante de doutorado sobre história da arte, que atualmente está nos EUA. Ele tomou as duas doses de Coronavac no Brasil, foi fazer um intercâmbio para estudar e decidiu tomar uma dose extra da Janssen.

“Eu vou viajar para muitas cidades nos EUA para ver arquivos, e visitar museus. Em alguns locais o comprovante é obrigatório e foi isso que me motivou a tomar uma dose extra”, explica. Ele não conseguiu um comprovante de vacinação digital em inglês -o documento é obrigatório para entrar no MoMA – Museu de Arte Moderna em Nova York, seu próximo destino.

“Eu tive um problema com o app do SUS. Por algum motivo não é possível emitir uma certificação em inglês e não consta no app que tomei a segunda dose. Entrei em contato com a UBS no Brasil. Eles disseram que estava tudo certo com o preenchimento dos meus dados, e que o problema deveria ser na sincronização com o app, mas que não tinha o que fazer. Como preciso entrar no MoMa como parte da minha pesquisa, resolvi tomar uma dose extra”, explica o estudante que hoje está em Indiana.

Por telefone ao InfoMoney, o Ministério da Saúde explicou apenas que não existe ainda um certificado internacional de vacinação, mas que o certificado na versão inglês emitido pelo app do Conect SUS está funcionando e pode ser usado no exterior.

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Rosa conta que também se preocupou sobre a aceitação da Coronavac ao redor do mundo. “Eu devo ir para França depois de sair dos EUA e por lá a Coronavac não é válida ainda. Então, essa dose da Janssen já facilita minha circulação por lá”, diz.

O InfoMoney fez uma reportagem explicando as condições de entrada de brasileiros em diversos países ao redor do mundo (saiba mais aqui).

A dentista Tatiana Ferrari, que hoje está em um período sabático, também teve problemas com o certificado de vacinação e tomou duas doses da Pfizer, depois de já estar vacinada com as duas doses da Coronavac.

“Eu fui para Portugal a lazer e tenho dupla cidadania. Como não consegui fazer meu certificado digital em inglês, e perdi meu comprovante físico, resolvi tomar a Pfizer novamente quando o governo português estava vacinando minha faixa etária”, explica.

Diante das diversas justificativas para tomar doses extras de fabricantes, algumas perguntas devem ser feitas: é seguro tomar uma segunda, terceira ou mesmo quarta dose de vacina contra a Covid-19 de diferentes fabricantes? Rende uma proteção extra de fato? O que já se sabe sobre a mistura de doses?

O InfoMoney contatou especialistas e separou dados para discutir atitudes como essas diante do avanço da pandemia.

Quais os efeitos de doses extras?

Há um consenso entre os especialistas consultados: de um lado, não há riscos ou efeitos colaterais observados para recomendar que as pessoas evitem uma dose de reforço, mas, do outro, também não se sabe muito sobre os benefícios.

Segundo Renato Kfouri, médico diretor da Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm), a comunidade científica ainda está acumulando experiência sobre os efeitos de uma dose de reforço.

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“Não é algo problemático. Em termos de risco, considero as chances de um efeito colateral muito baixas. Assim, ainda não vemos prejuízo nas doses extras. Porém, o benefício é discutível. Ainda não sabemos por quanto tempo essa dose de reforço vai dar proteção extra ou mesmo se vai ajudar em algo, além de ainda estarmos entendendo a curva de proteção das primeiras duas doses”, explica.

Luiz Almeida, microbiologista e coordenador do Instituto Questão de Ciência (IQC), diz que tudo indica que os anticorpos diminuem com o tempo, e o que deve acontecer é o desenvolvimento de um calendário anual de vacinação contra a Covid-19 para que as pessoas fiquem protegidas.

“Não há comprovações de que três, quatro doses vão aumentar três, quatro vezes a proteção. O sistema imunológico não funciona assim. Pelo contrário: não significa que tomar mais doses vai aumentar exponencialmente a proteção. O padrão observado é que se tem um pico de proteção e depois entra em um platô. Então, a tendência é que os anticorpos diminuam, mas tenham memória de médio prazo o que indica a provável necessidade de doses anuais, como a gripe”, explica.

Inclusive, a Organização Mundial da Saúde (OMS), chegou a pedir para que os países adiassem a aplicação da terceira dose de vacinas contra a Covid-19 para que os insumos possam chegar a países onde nem mesmo os profissionais de saúde e as populações de risco foram imunizados ainda. A desigualdade na aplicação das vacinas pode ameaçar uma imunização global contra o coronavírus.

(Divulgação/Unsplash)

Mas em alguns casos, vacinas seguem sendo aplicadas em pessoas já vacinadas ou parcialmente imunizadas. Lorena Anderaos, mestranda em sociologia, chegou em Portugal neste mês para estudar e conta que terá que tomar mais duas doses.

“Eu tomei uma dose da Pfizer em São Paulo, mas ao chegar aqui e perguntar em postos de saúde descobri que não é possível tomar apenas a segunda. Precisarei tomar duas doses e fazer o esquema vacinal completo aqui, mesmo apresentando o comprovante da primeira dose”, explica.

Nesta semana ela preencheu um formulário para estrangeiros em Portugal que queiram ser vacinados e vai esperar cerca de 15 dias para receber por e-mail as informações de onde e quando poderá tomar a vacina. Neste caso, ela ainda não sabe qual vacina vai tomar.

“Cientificamente nem faz sentido os países aplicarem novas doses em pessoas já vacinadas, ainda mais se o imunizante está na lista de aprovados da OMS, incluindo Pfizer, Coronavac, entre outras aplicadas aqui no Brasil. A pessoa já está imunizada ou pelo menos parcialmente imunizada”, diz Almeida.

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E complementa: “enquanto países da Europa estão vacinando novamente, ou dando doses extras, países como a África do Sul ainda nem vacinaram todos os profissionais de saúde. Como sociedade também não faz sentido, porque para a proteção dar certo, precisa ser um esforço global”.

O InfoMoney fez uma matéria recente que discute se a 3ª dose é realmente necessária agora ou se a estratégia de imunização pode estar errada. Afinal, diversos países ao redor do mundo já anunciaram que vão aplicar uma terceira dose diante do avanço da pandemia e do surgimento de novas variantes, como a delta.

Para o coordenador do IQC, se o cidadão tomou a vacina não precisa se preocupar em receber mais doses. “Todas as vacinas aplicadas em território brasileiro foram aprovadas e possuem uma eficácia comprovada suficiente para evitar mortes e casos graves, o que já é excelente”, explica Luiz Almeida.

“É verdade que a eficácia global varia um pouco, mas a vacina não é uma bala mágica. Não é a solução para tudo. É parte crucial do processo de solução. Então, as pessoas podem se sentir protegidas o suficiente ao tomar o esquema vacinal completo”, diz.

Mistura de doses diferentes

Também conhecida como intercambialidade de doses ou esquema heterólogo, a mistura de vacinas vem sendo analisada principalmente diante do receio da falta ou atraso de suprimentos.

De acordo com Almeida, não existe uma regra definida na ciência para dar início à mistura de vacinas. “Qualquer combinação pode ser estudada”, diz.

O que já se sabe?

De forma geral, a maioria das vacinas contra o coronavírus, desenvolvidas desde a chegada da pandemia, deve ser administrada em duas doses, mas já há estudos que confirmam a eficácia da mistura entre AstraZeneca e Pfizer, por exemplo.

“Os resultados dos esquemas heterólogos [mistura de vacinas] foram maiores do que um esquema de vacina com doses iguais, com eficácia comprovada contra a doença Covid-19 e contra hospitalização. Esses dados suportam a flexibilidade no uso de vacinação heteróloga usando vacinas da AstraZeneca e da Pfizer”, diz um estudo publicado em maio pelo The Lancet liderado por especialistas da Universidade de Oxford.

Assim, o que tudo indica é que a mistura de doses desencadeia uma resposta imunológica semelhante a -ou até mais forte do que -duas doses de qualquer uma das vacinas.

Um outro estudo, feito na Alemanha com financiamento da UE e publicado no The Lancet, testou a resposta imunológica de pessoas que receberam vacinas misturadas. Os pesquisadores coletaram amostras de sangue de 500 pessoas que receberam uma segunda dose da Pfizer por nove semanas após a primeira dose com a da AstraZeneca.

Os resultados seguem a mesma linha. “Este esquema de vacinação é uma opção interessante e aumenta a flexibilidade em um cenário de escassez de vacina”, relatam os autores no estudo.

Há, ainda, outros estudos que apresentaram resultados similares, como um feito com mais de 650 pessoas conduzido pelo Instituto de Salud Carlos III na Espanha.

“Em todos os casos, o uso de um regime heterólogo demonstrou potencializar a resposta imune: anticorpos multiplicados por 150 vezes, 14 dias após a administração da dose de reforço heteróloga, efeito que já era bastante evidente aos 7 dias, com aumento de 123 vezes no número de anticorpos. Além disso, a eficácia dos anticorpos gerados pela vacinação heteróloga foi verificada por meio de testes funcionais, que permitiram demonstrar que os anticorpos produzidos foram eficazes na proteção contra a Covid-19”, diz o estudo.

No caso da mistura da AstraZeneca com a Pfizer o principal objetivo foi evitar falta de suprimentos para que os países consigam prover vacinas necessárias ao mesmo tempo, segundo ele analisou a partir de estudos sobre o caso.

“Ao usar uma dose de cada você divide a produção. Em um período há mais doses da AstraZeneca e em outro da Pfizer, mas em tese não teria risco de os países pararem a vacinação por falta de doses de um mesmo imunizante – permitindo alternar as doses conforme a disponibilidade e produção”, explica.

Ainda, outro ponto importante que impulsionou os estudos de mistura entre AstraZeneca e Pfizer foi a capacidade de produção das fábricas.

“Diante da urgência, é preciso produzir muitas vacinas, e a Pfizer e AstraZeneca têm mais capacidade de produção. Antes da pandemia, a Moderna era uma startup, praticamente, estava começando e quando o produto deu certo eles fizeram parcerias para escalar a produção, por exemplo”, conta.

Além disso, tem uma questão de interesse comercial. “Com a China sendo uma das maiores produtoras mundiais de vacinas, teve um interesse em acelerar as vacinas dos EUA e Europa”, avalia Almeida.

Preocupações com a segurança

Mesmo com os avanços, ainda há preocupações com a segurança das pessoas que recebem as doses diferentes.

A vacina da AstraZeneca, produzida em parceria com a Universidade de Oxford, gerou uma reação de coagulação sanguínea rara, e em alguns casos fatal, chamada trombocitopenia -com incidência maior em pessoas mais jovens.

Por isso, vários países europeus suspenderam temporariamente a aplicação dessa vacina. No entanto, diversos países europeus retomaram as campanhas de vacinação com o imunizante depois que a agência de medicamentos da UE (EMA) declarou que ela é “segura e eficaz”.

Vale lembrar que a AstraZeneca usa uma tecnologia de um “vírus vivo” (da família do adenovírus, que causa um resfriado comum, por exemplo). Assim, a proteína do novo coronavírus é inserida em outro vírus, modificado em laboratório, para transportá-la para o corpo humano e não se multiplicar. Uma vez que a proteína chega ao corpo, o sistema imunológico a identifica e produz uma proteção contra o coronavírus em caso de tentativa de infecção.

Do outro lado, a vacina da Pfizer usa uma tecnologia chamada de RNA-mensageiro. Os imunizantes são criados a partir da replicação de sequências de RNA por meio de engenharia genética. O RNA mensageiro copia a proteína do coronavírus, que o ajuda a invadir as células humanas. Essa cópia não afeta o organismo, mas é suficiente para que o sistema imunológico crie uma defesa. O imunizante da Pfizer precisa ser estocado entre -90º C a -60º C.

“Tudo é muito novo, testes e estudos ainda estão sendo feitos. Por enquanto, não foram reportados casos graves de efeitos colaterais após a mistura de doses, mas as análises estão em andamento. A mistura de vacinas em si não é nova. No Brasil, fazemos isso com a vacina da Poliomielite infantil, usando vírus inativado e vírus atenuado, e também com a vacina do HPV, com vírus inativado e partículas de vírus ativos. E não temos problemas”, explica Almeida.

Mas o imunologista Leif Erik Sander, do hospital universitário Charité University, em Berlim, afirmou à revista Nature que algumas preocupações permanecem. “Você está combinando duas vacinas diferentes, ambas podem ter seu próprio perfil de eventos e efeitos adversos, o que pode amplificar diversos problemas”, diz.

Fato é que os estudos até agora envolveram apenas algumas centenas de pessoas. Isso significa que eles são muito pequenos para detectar eventos raros, como as condições de coagulação com a AstraZeneca, que, de acordo com as estimativas atuais, ocorrem em cerca de uma pessoa a cada 50 mil após a primeira dose; e em menos de uma em 1,7 milhão após a segunda, de acordo com um artigo da revista Nature.

(Divulgação/Unsplash)

Novas misturas

Apesar dos resultados da vacinação heteróloga com AstraZeneca e Pfizer estarem avançando com mais velocidade, há alguns estudos que analisam outras combinações. Um experimento no Canadá começou a testar combinações entre Moderna e Pfizer e Moderna e AstraZeneca -com a segunda dose sendo aplicada em diversos intervalos e, nesse caso, o estudo considera tecnologias semelhantes.

“Usar um esquema de vacina heteróloga é um processo estabelecido na imunização de outros programas. […] O uso é indicado para vacinas contra a Covid-19 e consistente com a orientação atual do NACI [Anvisa canadense] para vacinas que contêm antígenos comparáveis [substância que desencadeia a produção de anticorpos]. Combinadas podem induzir resposta imune robusta”, diz o documento do Ministério da Saúde canadense.

A análise do NACI diz que é possível aplicar uma dose da AstraZeneca e uma dose de vacina de mRNA, tecnologia utilizada pela Pfizer e pela Moderna, de forma subsequente.

A vacina da Moderna, aprovada nos EUA, também utiliza a tecnologia de RNA mensageiro, sendo possível considerá-la para potenciais misturas de doses -a única diferença para a Pfizer é a necessidade de armazenamento em -20ºC.

Em linha, o Instituto Estadual de Soro da Dinamarca, que lida com doenças infecciosas, afirmou em anúncio em agosto que combinar a vacina da AstraZeneca com uma segunda dose da Pfizer ou Moderna fornece “boa proteção”. Mais de 144 mil dinamarqueses, a maioria funcionários da linha de frente no setor de saúde e idosos, receberam doses misturadas.

Vale lembrar que os EUA autorizaram uma terceira dose da Pfizer ou Moderna em agosto para pessoas com sistema imunológico comprometido.

Ainda, segundo a revista Nature, há um estudo nas Filipinas combinando a CoronaVac com as outras seis vacinas já aprovadas no país (Pfizer, Moderna, Janssen, AstraZeneca, Bharat Biotech, da Índia, e a Sputnik V). As análises vão até novembro de 2022 e, segundo o Departamento de Ciência e Tecnologia do país, o objetivo é fazer testes diante da imprevisibilidade de suprimento de vacinas a fim de evitar falta de doses.

A Coronavac utiliza a tecnologia do vírus inativado. Em laboratório, o vírus é multiplicado e depois inativado por meio de altas temperaturas ou mesmo reações químicas. Assim, o corpo recebe a vacina com o vírus inativado, ou seja, que não causa efeito negativo, e começa a produzir anticorpos.

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Estudos da Universidade de Oxford e do Instituto de Pesquisa Gamaleya da Rússia estão testando combinações de doses da AstraZeneca e da Sputnik V. Embora ainda em andamento, os resultados preliminares não mostram efeitos adversos graves, de acordo com o anúncio do fundo soberano da Rússia (RDIF), em julho deste ano. O fundo apoiou o desenvolvimento da Sputnik V e supervisiona a distribuição internacional.

A Sputnik V é uma vacina de “vetor viral”, como a AstraZeneca. Ou seja, utiliza outros vírus inofensivos, mas que são capazes de induzir uma proteção. No organismo, eles entram nas células e fazem com que elas passem a produzir essa proteína, o que alerta o sistema imunológico para acionar uma defesa que combata o coronavírus. A diferença para a de Oxford é que a Sputnik utiliza dois tipos diferentes de adenovírus, um em cada dose da vacina.

No caso da Janssen, que precisa apenas de uma dose única, a tecnologia é baseada em vetores de adenovírus humanos que são usados para levarem a proteína do coronavírus para as células. Assim, ao receber a vacina do adenovírus não replicante, ou seja, inofensivo ao organismo, mas que carrega a informação genética do coronavírus, o sistema imunológico cria sua defesa e produz anticorpos contra a doença.

Incertezas no Brasil

A Anvisa tem ponderações em relação à intercambialidade de vacinas. “Até o momento não há estudos conclusivos que considerem a utilização da segunda dose ou a dose de reforço com uma vacina heteróloga”, disse a agência em nota ao InfoMoney.

“Todas as vacinas do país têm perfis de risco bem definidos e uma relação de segurança favorável ao seu uso pela população. A segurança e eficácia de esquemas vacinais com vacinas diferentes ainda não foi decidido por autoridades regulatórias de referência”, complementou a Anvisa.

Para a agência, o ideal é completar o esquema vacinal com a mesma vacina usada na primeira dose. Seria razoável oferecer esquema completo com a vacina disponível, especialmente para indivíduos de alto risco, somente em situações de fornecimento interrompido, por exemplo.

“Além disso, o paciente deveria ser informado sobre o risco de maior reatogenicidade [capacidade de a vacina gerar reação adversa no organismo] com esquemas de vacinação heterólogos”, diz a nota. Entre os efeitos adversos citados pela agência estão: febre, mal-estar geral, artralgia [desconforto físico no local onde dois ou mais ossos se encontram], dores musculares, entre outros.

Embora a Anvisa tenha afirmado que ainda não há uma posição fechada sobre a intercambialidade das vacinas, explicou que tem feito busca por dados de estudos sobre a dose de reforço e doses heterólogas, solicitando aos laboratórios a apresentação dos dados já disponíveis.

Além disso, reforçou que a decisão de incluir as doses heterólogas no calendário vacinal é do Plano Nacional de Imunização (PNI), portanto, do Ministério da Saúde. Inclusive, no Brasil, o governo federal já aprovou a aplicação doses de reforço com a Pfizer para idosos acima de 70 anos, pessoas imunossuprimidas e profissionais de saúde.

De acordo com a orientação do Ministério da Saúde, “o reforço vale para quem tomou qualquer vacina usada na campanha nacional de vacinação contra a Covid-19 e será realizado, preferencialmente, com uma dose da Pfizer. Na falta desse imunizante, a alternativa deverá ser feita com as vacinas de vetor viral, Janssen ou AstraZeneca”, afirma a nota do governo.

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