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As investigações sobre o acidente da VoePass, que matou 62 pessoas em Vinhedo em agosto de 2024, voltaram ao centro do noticiário nas últimas semanas.
Em julho de 2026, o relatório final do Cenipa, órgão da Força Aérea Brasileira responsável pelas atividades de investigação e prevenção de acidentes e incidentes de aviação no Brasil, apontou uma combinação de fatores operacionais, humanos, organizacionais e de supervisão.
A aeronave apresentava problemas operacionais conhecidos e o órgão identificou situações em que panes recorrentes foram tratadas sem uma correção definitiva.
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Em agosto, a investigação da Polícia Federal adicionou uma camada ainda mais sensível ao debate. Segundo a PF, o conjunto dos fatos evidencia uma cultura que privilegiava a disponibilidade da frota em detrimento da segurança.
Nas palavras de Lito Souza, mecânico, piloto e comunicador especializado em aviação, em seu documentário sobre o acidente da VoePass: “como é que uma tripulação qualificada, treinada, com certificados todos em dia, ouve oito avisos, três alertas, vê uma pane conhecida no painel, e não faz nada […] Essa não é a história de um avião que quebrou. […] Essa é a história de algo muito mais difícil de consertar do que um motor e que mora dentro de qualquer empresa”.
O elemento cultural chama ainda mais atenção porque essa história, guardadas as enormes diferenças entre os casos, já apareceu antes na aviação. O caso da Boeing, retratado no documentário Downfall, também ajuda a entender por que essas tragédias carregam ensinamentos importantes sobre a atuação de Governança Corporativa, Gestão de Riscos e Compliance (GRC).
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O risco que todo mundo conhece (e aceita) pode ser o mais perigoso
VoePass e Boeing são empresas diferentes, em países diferentes, submetidas a contextos, fatos e investigações diferentes. Não cabe equiparar responsabilidades ou causas técnicas dos acidentes. Mas existe uma pergunta de GRC que atravessa as duas histórias: o que acontece quando uma informação capaz de revelar um risco existe dentro da organização, mas ela não circula da forma como deveria?
Toda empresa convive com riscos, desvios, falhas e exceções.
Um sistema fica indisponível e surge um procedimento alternativo. Um controle apresenta deficiência e recebe uma medida compensatória.
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Um fornecedor crítico não consegue atender determinada exigência e obtém uma aprovação excepcional. Um risco é temporariamente aceito enquanto a solução definitiva não chega. Isso, por si só, não é um problema ou um ilícito.
O problema começa na desconexão entre a existência do risco, o reporte da informação e a efetiva tratativa. Em ambientes maduros, um desvio operacional gera três movimentos encadeados: registro, análise e resposta. Em ambientes fragilizados, porém, esse ciclo se rompe em algum ponto.
O desvio pode ser percebido, mas não registrado. Pode ser registrado, mas não analisado. Ou pode ser analisado, mas não gerar ação corretiva proporcional.
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Em 2018, um Boeing 737 MAX da Lion Air caiu poucos minutos depois de decolar da Indonésia. Cinco meses depois, outro 737 MAX, desta vez da Ethiopian Airlines, caiu na Etiópia.
Os dois acidentes mataram 346 pessoas e colocaram no centro das investigações o MCAS, sistema automatizado de controle de voo capaz de baixar o nariz da aeronave em determinadas circunstâncias.
A investigação conduzida pelo Congresso americano posteriormente identificou uma combinação de premissas técnicas falhas, problemas de supervisão, pressão sobre produção e aquilo que o próprio relatório chamou de uma cultura de ocultação.
Segundo o Congresso, a Boeing reteve informações relevantes da autoridade reguladora americana, de companhias aéreas e dos próprios pilotos sobre o MCAS, fazendo com que os pilotos entrassem em operação sem informações adequadas sobre a existência, o funcionamento e a capacidade de atuação do sistema.
Os fenômenos da normalização do desvio e da ocultação de erros se reforçam mutuamente. No primeiro, a organização reconhece o problema, mas ajusta seu comportamento para conviver com ele.
No segundo, a organização reconhece o problema, mas restringe ou distorce o fluxo de informação que seria necessário para tratá-lo adequadamente. Embora conceitualmente distintos, ambos produzem o mesmo efeito sistêmico de perda da sensibilidade organizacional ao risco.
Os incentivos que alimentam o caderno de panes
Você pode não pilotar uma aeronave e não viver a realidade da aviação com o registro de panes obrigatório. Mas se você é dono ou trabalha em uma empresa, provavelmente já viveu o equivalente corporativo de um reporte crítico adiado ou não tratado.
Quando disponibilidade, produção ou prazo são o único indicador visível para a liderança, tudo o que interrompe a operação vira problema de quem interrompeu, e não informação.
Quando a meta é “zero ocorrências”, a empresa deixa de premiar a ausência de tratativa na mitigação do risco e passa a premiar a ausência de registro sobre a própria existência do risco.
E quando reportar gera reunião, retrabalho e exposição, ao passo que conviver não gera nada, o cálculo individual já está feito antes de qualquer treinamento.
Há ainda os contextos estruturais: quanto mais camadas a informação atravessa até chegar a quem decide, mais oportunidades existem de suavizar o tom para caber na expectativa de quem está acima.
E quando quem enxerga o desvio é um terceirizado cuja renovação contratual depende de boa avaliação, o silêncio deixa de ser omissão e vira estratégia de sobrevivência comercial.
Nenhum desses contextos exige má-fé ou aparece escrito em política. Todos aparecem no incentivo. Por isso, a pergunta que diferencia uma empresa madura não é “nós escondemos alguma coisa?”, mas “quanto custa, aqui dentro, contar uma má notícia?”.
O remédio não é mais controle. É menos atrito.
Cultura de normalização ou cultura de ocultação não se anunciam no corporativo, elas se instalam sem pedir licença e muitas vezes silenciosamente. A boa notícia é que elas deixam rastros e que a atuação de um GRC acessível, engajador e conectado ao negócio pode ser uma mitigação eficaz para esses fenômenos.
Um dos primeiros sinais está nas exceções. Medidas compensatórias, aprovações excepcionais e riscos temporariamente aceitos fazem parte da rotina de qualquer empresa.
O alerta aparece quando ninguém sabe dizer quantas exceções estão abertas, há quanto tempo, quem é responsável por encerrá-las ou quantas vezes tiveram o prazo renovado. O temporário que permanece indefinidamente pode ser uma das formas mais discretas de normalização do desvio.
A reincidência conta uma história parecida. O mesmo achado de auditoria reaparece, o mesmo controle falha, a mesma justificativa acompanha sucessivas prorrogações. Um comportamento inadequado que se repete tantas vezes sem consequência deixa de parecer um desvio, e não recebe o tratamento adequado pela gestão.
Indicadores bons demais também merecem atenção.
Zero incidentes ou zero não conformidades podem significar um ambiente sob controle, mas também podem indicar que as pessoas deixaram de registrar o que enxergam.
Um canal de denúncias silencioso raramente significa uma empresa sem problemas, assim como 100% dos relatos feitos de forma anônima podem indicar um ambiente sem confiança ainda que o anonimato seja ferramenta legítima e necessária.
Há sinais ainda menos quantificáveis. A informação muda de tom conforme sobe na organização? Expressões como “isso é assim mesmo”, “sempre funcionou” ou “deixa que eu resolvo antes de escalar” fazem parte do vocabulário cotidiano?
E o que aconteceu com quem trouxe uma má notícia no passado: foi ouvido ou passou a ser percebido como alguém que cria problemas?
Os cenários e as perguntas descritas aqui não se respondem com discurso. Eles requerem dados sobre a saúde do próprio fluxo de informação. Esses dados, por sua vez, não surgem espontaneamente, são produzidos por uma estrutura de GRC que funciona.
Governança deve garantir critérios de escalonamento. Gestão de Riscos deve conectar sinais que isoladamente parecem pequenos. Compliance deve construir um ambiente no qual levantar uma preocupação não transforme o mensageiro no problema. Controles devem produzir evidências e permitir rastreabilidade.
Auditoria deve olhar para reincidências, e não apenas para planos de ação formalmente encerrados.
E a liderança deve garantir que uma má notícia consiga subir pela organização sem ser filtrada, suavizada ou traduzida no caminho para caber na expectativa de quem vai recebê-la.
Não precisamos de mais uma política, mais um formulário ou mais uma camada de aprovação para atacar a cultura da normalização e a cultura da ocultação.
Se o problema está no caminho percorrido pela informação, aumentar o custo de reportar pode incentivar justamente aquilo que se pretende combater.
O papel do GRC é ajudar a construir o contrário: um ambiente em que identificar, registrar, tratar, questionar e escalar um problema faça parte do funcionamento normal da empresa, sem depender da coragem individual de quem decide levantar a mão.
Empresas vão continuar tendo panes. O teste de maturidade não é impedir que toda falha aconteça, mas garantir que uma falha conhecida não continue decolando.
