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SÃO PAULO – Na hora de adquirir o plano de saúde, muitas vezes o consumidor não se atenta a detalhes importantes como as taxas de reajuste, os prazos de carência e as condições de cobertura.
Para esclarecer possíveis dúvidas e prevenir que o cliente se sinta lesado na hora de usar e pagar seu seguro saúde, o Idec (Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor) analisa e explica os diferentes tipos de reajustes existentes nos planos individuais.
Legislação
De acordo com a Lei 9.656/98, todas as coberturas, carências e reajustes referentes aos planos de saúde devem constar nos contratos. O Idec destaca que a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) se julga competente apenas para regular os contratos de planos de saúde individuais/familiares novos.
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Além disso, sempre que o consumidor entender algum reajuste como sendo abusivo, tem o direito de solicitar informações sobre os critérios utilizados, por escrito, junto à ANS, podendo ainda contestá-los judicialmente.
Reajuste anual e residual
O reajuste anual é aquele promovido pelas operadoras, conforme deferimento da Agência, a fim de manter seu equilíbrio econômico, em função da perda do poder aquisitivo da moeda pela inflação.
No entanto, segundo o Idec, muitas operadoras aplicam índices abusivos de reajuste, justificando sua conduta com o aumento dos custos médico-hospitalares. A utilização deste critério para promover reajustes impossibilita que o consumidor verifique a sua legalidade.
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O reajuste residual, por sua vez, é adicional ao anual e foi fixado para os contratos antigos que não tinham índice de reajuste anual. No entanto, para o Idec, o índice utilizado (Variação dos Custos Médicos Hospitalares) também sujeita os consumidores à variação unilateral do preço.
Reajuste por Mudança de Faixa Etária
Trata-se do reajuste promovido pelas operadoras, autorizadas pela ANS, em razão do aumento de idade do cliente. Nos reajustes por mudança de faixa etária, a variação de preço entre a primeira e a última faixa não pode ser superior a 500% e a empresa pode distribuir como quiser os percentuais de aumento.
Os aumentos podem ocorrer em 7 (sete) faixas etárias: de 0 (zero) a 17 (dezessete) anos; de 18 (dezoito) a 29 (vinte e nove) anos; de 30 (trinta) a 39 (trinta e nove) anos; de 40 (quarenta) a 49 (quarenta e nove) anos; de 50 (cinqüenta) a 59 (cinqüenta e nove) anos; de 60 (sessenta) a 69 (sessenta e nove) anos e de 70 (setenta) anos em diante.
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Porém, nos contratos firmados entre janeiro de 1999 e dezembro de 2003 ou adaptados à Lei 9.656/98 neste período, é proibido o aumento por mudança de faixa etária para os maiores de 60 anos que estejam no mesmo plano há mais de 10 anos.
Além disso, para os contratos firmados ou adaptados à Lei 9656/98, a partir de 1º de janeiro de 2004, não poderá haver aumento a partir dos 60 anos. Antes de atingir essa idade, entretanto, o plano de saúde poderá sofrer reajustes por mudança de faixa etária.
Reajuste por Sinistralidade
O reajuste por sinistralidade, ou reajuste técnico, é um aumento na mensalidade em razão da variação do número de eventos (cirurgias, doenças e tratamentos), chamados em linguagem técnica de sinistros, verificados no total de consumidores vinculados à empresa, dentro de determinado período.
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No entanto, para o Idec, esse aumento é ilegal, pois a Lei nº 9.069/95 estabelece que nesse tipo de contrato só pode haver um reajuste anual, com base no índice oficial de inflação ou em custos do setor.
Além disso, por se embasar em informações detidas apenas pelas próprias operadoras, tal aumento caracteriza variação de preço unilateral. O reajuste também transfere o risco da atividade das operadoras aos consumidores.
Revisão Técnica
A revisão técnica pode ser aplicada sempre que a Agência entender que há desequilíbrios na carteira dos planos de saúde que possam comprometer sua liquidez e solvência.
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As medidas às quais o consumidor pode ter que se submeter são as seguintes: pagamento de um percentual por consulta, exame ou procedimento realizado ou franquia; redução da rede hospitalar credenciada; alteração das coberturas ou adesão a programas de medicina preventiva.
