Plano de Saúde: ANS estuda mudanças nas regras de atendimento de emergência

SÃO PAULO – Preocupada com a qualidade do atendimento prestado pelas operadoras de planos de saúde aos seus segurados em casos de emergência, quando a carência ainda não foi cumprida, a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) estuda mudanças na Resolução no. 13 do Conselho de Saúde Suplementar (Consu). A polêmica ao redor desta Resolução é antiga e data desde sua introdução, em novembro de 1998.

Resolução limita atendimento em casos de emergência

O grande problema com a Resolução é que ela restringe a cobertura dada aos segurados nos casos de emergência em que a carência não foi cumprida. Além de violar a legislação dos planos de saúde, a Resolução é inaceitável do ponto de vista legal e ético, de forma que seu cancelamento vem sendo pedido por várias entidades de defesa dos direitos do consumidor, dentre elas o Instituto de Defesa do Consumidor (IDEC).

A legislação estabelece que as operadoras devem oferecer assistência integral nos casos de urgência e/ou emergência, isto é, nos casos em que existe risco de morte ou ameaça de lesões irreparáveis. Este direito seria garantido a todos os segurados, desde que passadas 24 horas da contratação do plano de saúde. O Idec também lembra que o Código de Defesa do Consumidor (CDC) proíbe cláusulas abusivas, que prejudiquem o consumidor, dentre as quais estaria a cláusula que limita a cobertura em casos graves.

Dentre as restrições na cobertura dos segurados impostas pela Resolução do Consu, estão:

• Planos ambulatoriais: cobertura só é garantida nas primeiras doze horas em instalação ambulatorial;
• Plano hospitalar: neste caso não é oferecido atendimento ambulatorial, e o plano só cobriria casos de internação;
• Plano referência, sem carência completa atendimento integral após 24 horas de contratação do plano, com exceção de casos de doenças pré-existentes em cobertura parcial temporária;
• Gestantes cumprindo carência mesmo que tenham plano hospitalar e cobertura obstétrica, a gestante terá direito apenas a cobertura de até 12 horas em atendimento ambulatorial.

Como funciona na prática

Apesar do que está estabelecido na legislação e dos direitos previstos pelo CDC, o segurado que ainda estiver cumprindo carência terá enormes dificuldades para receber atendimento, mesmo nos casos mais graves e se verá diante da seguinte situação: optar pelo atendimento na rede pública ou arcar sozinho com os custos da internação.

Os próprios médicos reclamam da situação, que na sua opinião acaba criando situações bastante constrangedoras para todos os envolvidos. O supervisor do pronto socorro do Hospital das Clínicas, Mário Carra, ilustra o tipo de situação que pode acontecer em um caso de infarto. Caso as 12 horas de cobertura ambulatorial espirarem, o médico é obrigado a interromper o tratamento, mas para transferir o paciente só poderá fazê-lo para um hospital onde terá um atendimento semelhante ao que estava recebendo, o que é difícil de acontecer na rede pública.
Na opinião do médico, a maioria dos segurados não sabe destas limitações na cobertura até se encontrar em uma situação de emergência.

Entrar na Justiça pode ser a saída

Enquanto a ANS não se manifesta sobre a situação, forçando a mudança da Resolução em vigor, as entidades de defesa do consumidor recomendam que nestes casos o melhor é tenta obter uma liminar na Justiça obrigando a cobertura. Caso não tenha tempo para isto, então a única saída é arcar com os custos e pedir reembolso através de ação na Justiça. Vale lembrar que, de acordo com o CDC, como se trata de cobrança indevida, pois a cobertura em casos de emergência deve ser dada, a operadora teria que pagar o valor pago pelo segurado em dobro.

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